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外文

申请事由

（写明申请出国（境）外居留时间区间、地点、事由和保留党员组织关系要求）

因何事由需前往何国何地点任何职

特申请保留党籍

时间为：X年X月X日- X年X月X日

          本人签名：（手写签名）

                                             年    月    日

国内外直

系亲属及

主要社会

关系情况

所  在

党支部

意  见

支部书记签名：               

                                                年       月    日

基层党委

(党总支)

意   见

 签名：             

（盖章）

             年       月    日

校党委

组织部

意  见

签名：

（盖章） 

        年       月    日

填写说明：

1、应在申请事由中写明申请出国（境）外居留的时间区间、地点、事由和保留党员组织关系要求；

2、本表一式三份：校党委组织部、基层党委(党总支)、本人各1份，其中出国（境）半年及以上的留学党员和其他出国（境）党员在回国后，本人持有的表格与申请恢复组织生活材料一并存入本人档案。